I. IDENTITAS
PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :19 tahun
Alamat :
Status Pernikahan : Belum Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku :
TMRS :
23 November
2017
Tanggal Pemeriksaan : 24 November 2017
II RIWAYAT
PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
1.
Rekam medis :
2.
Autoanamnesis :
3.
Alloanamnesis : -
A. Keluhan
Utama
Mengamuk
B. Riwayat
Penyakit Sekarang
Autoanamnesis:
Alloanamnesis:
Pasien
datang diantar keluarga dengan
keluhan mengamuk,gelisah, bicara kacau, keluyuran pada malam hari dan baru pulang
pada pagi hari. Pasien mengatakan mendengar bisikan dari Allah yang mengatakan
dia adalah nabi yang mempunyai kaki dan tangan yang kuat sehingga mampu
mematahkan besi, memiliki kemampuan menyembuhkan orang yang sedang sakit parah.
Selain itu, pasien juga mendengar bisikan bahwa dia adalah anggota FBI yang
hebat dengan pangkat bintang tiga. Pasien dengan riwayat
putus obat. Pasien dirawat di RSUD mnjgdtytu selama lima belas hari dan tidak mengalami
perbaikan. Riwayat kaku, kejang, percobaan bunuh diri
disangkal.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat
psikiatrik: Pasien pernah dirawat di RSJ Abhghfgfh tahun 2012
2.
Riwayat penyakit medis umum: -
3.
Riwayat merokok dan penggunaan napza: Pasien merokok minimal 5 batang perhari dan riwayat
penggunaan sabu pada tahun 2012
D. Riwayat
Penyakit Keluarga
Tidak
Ada
E. Riwayat
Pengobatan
F. Riwayat
Sosial
G. Riwayat
Pendidikan
H. Riwayat
Kehidupan Pribadi
1.
Riwayat perinatal : Tidak ada data
2.
Riwayat masa bayi : Tidak ada data
3.
Riwayat masa anak : Normal
4.
Riwayat masa remaja : Skizofrenia Paranoid
5.
Riwayat masa dewasa : Skizofrenia Paranoid
I. Riwayat
Keluarga
 |
|||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
 |
|||||||||||||||
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan Pasien
 |
 |
||||
 |
|||||
III. PEMERIKSAAN
FISIK
A. Status
Internus
1.
Kesadaran :
Compos Mentis
2.
Tekanan Darah :
110/70 mmHg
3.
Frekuensi Nadi : 84 x/ menit
4.
Frekuensi Napas : 20 x/ menit
5.
Temperatur :
Afebris
B. Status
Generalisata
1.
Kepala :
normochepali (+)
2.
Leher :
distensi vena jugular (-), massa (-)
3.
Paru :
vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)
4.
Jantung :
BJ1 >BJII , iktus cordis di ICS V
5.
Abdomen :ascites
(-), hepatomegali (-), nyeri tekan pada
semua regio (-)
6.
Ekstremitas
Superior :
sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Inferior :
sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Genetalia :
Tidak diperiksa
C. Status
Neurologi
1.
GCS :
E4V5M6
2.
Tanda rangsangan meningeal : (-)
3.
Peningatan TIK : (-)
4.
Mata :
Pupil bulat, isokor (+/+),
Ø 3mm/3mm,RCL (+/+), RCTL (+/+),
5.
Motorik :
Dalam batas normal
6.
Sensibilitas :
Dalam batas normal
7.
Fungsi luhur :
Dalam batas normal
8.
Gangguan khusus : Tidak ditemukan
IV. STATUS
MENTAL
A.
Deskripsi Umum
1.
Penampilan :
Laki-laki,
sesuai usia, kurang rapi
2.
Kebersihan :
Kurang bersih
3.
Kesadaran :
Compos Mentis
4.
Perilaku & Psikomotor : Normoaktif dan bersahabat
5.
Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif
B. Mood
dan Afek
1.
Mood :
Disforia
2.
Afek :
Labil
3.
Keserasian Afek : Appropriate
C. Pembicaraan
Spontan
D. Pikiran
1. Proses pikir
·
Koheren :
(+)
·
Inkoheren :
(-)
·
Neologisme :
(-)
·
Sirkumstansia :
(-)
·
Tangensial :
(-)
·
Assosiasi longgar : (-)
·
Flight of idea : (-)
·
Blocking :
(-)
2. Isi pikir
·
Cukup ide
·
Waham
1.
waham bizzare
: (+)
2.
waham somatik
:(-)
3.
waham kebesaran :(+)
4.
waham erotomania :(-)
5.
waham paranoid :(+)
·
waham persekutor : (-)
·
waham kebesaran : (-)
·
waham refrensi : (-)
6. waham nihilistik : (-)
·
Thought
1. thought withdrawal : (-)
2. thought insertion : (+)
3. thought broadcasting : (-)
4. thought echo :
(-)
·
delusion
1.
delusion
of control : (-)
2.
delusion
of influence : (-)
3.
delusion
of passivity :
(-)
4.
delusion
of perception :
(-)
E. Persepsi
1.
Halusinasi :
·
Auditorik :
(+)
·
Visual :
(+)
·
Olfaktorius :
(-)
·
Taktil :
(-)
2.
Ilusi :
(-)
F. Intelektual
1. intelektual :
baik
2. daya konsentrasi : baik
3. orientasi
·
Diri
: baik
·
Tempat
: baik
·
Waktu
: baik
4 Daya ingat
·
Seketika
:
baik
·
Jangka pendek : baik
·
Jangka panjang : baik
5
Pikiran abstrak : baik
H.
Daya
nilai
·
Normo sosial :
baik
·
Uji daya nilai : baik
·
Penilaian realitas : baik
I. Pengendalian Impuls : Baik
J. Tilikan :
T2
K. Taraf kepercayaan : Dapat dipercaya
V. RESUME
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan
mengamuk,gelisah, bicara kacau, keluyuran pada malam hari dan baru pulang pada
pagi hari. Pasien mengatakan mendengar bisikan dari Allah yang mengatakan dia
adalah nabi yang mempunyai kaki dan tangan yang kuat sehingga mampu mematahkan
besi, memiliki kemampuan menyembuhkan orang yang sedang sakit parah. Selain
itu, pasien juga mendengar bisikan bahwa dia adalah anggota FBI yang hebat
dengan pangkat bintang tiga. Pasien dengan riwayat putus obat. Pasien
dirawat di RSUD vjhfjhgvbjh selama lima
belas hari dan tidak mengalami
perbaikan. Riwayat kaku, kejang, percobaan bunuh diri
disangkal.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan
Kesadaran compos mentis, Tekanan Darah
110/70 mmHg, Frekuensi Nadi 84 x/
menit, Frekuensi Napas 20 x/ menit,
Temperatur Afebris. Status mental mulai
dari Penampilan perempuan, sesuai usia, kurang rapi, Perilaku & Psikomotor:
tenang, Normoaktif,
Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif, Mood
: disforia, Afek: labil, Keserasian Afek:sesuai, Pembicaraan :
Bicara Spontan, Pikiran dimana Proses pikir Koheren (+), Isi pikir : cukup ide , waham bizzare : (+), waham kebesaran : (+), waham erotomania : (-), waham paranoid (+), Halusinasi Auditorik (+), Visual (+),
Olfaktorius (-)Taktil (-), Tilikan: T2,
Taraf kepercayaan : Dapat dipercaya
VI. DIAGNOSIS
BANDING
1.
F.20.0
Skizofrenia Paranoid
2.
F.22
Gangguan waham menetap
3.
F.20.3 Skizofrenia tak terinci
VII. DIAGNOSIS
KERJA
F20.0
Skizofrenia Paranoid
VIII. DIAGNOSIS
MULTIAKSIAL
Axis I : Skizofrenia Paranoid
Axis II : Gangguan
Kepribadian Paranoid
Axis III : Tidak ada data
Axis IV : Masalah
sosial
Axis V : GAF 40-31
IX. TATALAKSANA
A. Farmakoterapi
Inj. Lodomer 5 mg/hari IM, selama 3
hari
Clozapine
2x25 mg
Trifluoperazine
3x5 mg
Trihexypenidil
2x2mg
Diazepam
2x2 mg
B. Terapi
Psikosial
1.
Menjelaskan kepada pasien mengenai
penyakitnya dan menjelaskan mengenai penggunaan obat yang tidak boleh putus.
2.
Meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan
memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.
3.
Menjelaskan kepada keluarga ataupun
orang-orang disekitar pasien mengenai kondisi pasien dan meyakinkan mereka
untuk selalu memberi dukungan kepada pasien agar proses penyembuhannya lebih
baik.
X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam
XI. FOLLOW-UP
HARIAN
|
Tgl Pemeriksaan
|
Evaluasi
|
Terapi
|
|
|
S/
Pasienkooperatif, tenang (+) komunikasi (+) sulit tidur (-) gelisah (-) minum
obat (+) kebersihan diri baik.
O/
penampilan : laki-laki, sesuai usia, rapi dan bersih
Kesadaran
: compos mentis
Sikap
:kooperatif
Psikomotor
: normoaktif
Pembicaraan
: spontan
Proses
pikir : koheren
Isi
pikir :
waham
bizzare : (-)
waham
somatik :(-)
waham
kebesaran :(+)
waham
erotomania :(-)
waham
paranoid :(-)
waham
persekutor : (-)
mood
: hipertimia
Afek:
luas
Keserasian:
appropiate
persepsi
halusinasi
auditorik (+)
halusinasi
visual (+)
halusinasi
taktil :(-)
tilikan
: T3
A/
Skizofrenia Herbefrenik
|
Clozapine
2x25 mg
Trifluoperazine
3x5 mg
Trihexypenidil
2x2mg
Diazepam
2x2 mg
|
Komentar
Posting Komentar